Riflessi primitivi del bambino e il loro impatto sulle funzioni motorie

Traduco un articolo interessante di questo blog: http://www.toolstogrowot.com

Un riflesso è una risposta stereotipata a uno stimolo sensoriale.

I riflessi tonici primitivi compaiono nella prima infanzia e sono integrati in normali schemi di movimento che il bambino sviluppa durante i primi 6-12 mesi di vita. Questi riflessi esistono per aiutare il bambino ad imparare ad organizzare il comportamento motorio. Integrazione si riferisce all’inibizione da parte dei centri superiori di controllo neurologico, che modificano il riflesso in modo tale che il modello di risposta non sia più stereotipato. Il riflesso non scompare; si può riattivare in condizioni di stress o durante le attività che richiedono una grande forza. Se questi cosiddetti riflessi primitivi sono costantemente visibili al di là del periodo di tempo di sviluppo previsto o tipico, la loro presenza è considerata un’indicazione del fatto che possono esistere problemi di sviluppo o neurologici sottostanti. Quando questi riflessi non si integrano, possono interferire con lo sviluppo delle capacità motorie più avanzate di un bambino. Se un tale ritardo o interruzione nella capacità motoria esiste, ci può essere un danno in termini di capacità occupazionale del bambino. È qui che la valutazione e l’intervento di un abile terapista occupazionale faranno la differenza per il bambino!

Questo blog esaminerà i riflessi tonici, il loro significato se il riflesso persiste oltre la fascia di età tipica, e il possibile impatto sul funzionamento e ruolo delle prestazioni di un bambino. Ultimo ma non meno importante, questo blog proporrà interventi terapeutici che sono noti per inibire l’attivazione di riflessi tonici e far progredire il controllo posturale come base per il funzionamento ottimale.

Riflesso tonico asimmetrico (ATNR):

Insorgenza: 0-2 mesi

Integrazione: 4-6 mesi

Stimolo: rotazione della testa

Risposta: il braccio e la gamba sul lato dove il bimbo guarda (lato faccia) si estendono. Il braccio e la gamba sull’altro lato (nuca) si flettono.

Importanza per bambino: lo assiste nelle prime coordinazioni occhio-mano, fornisce una stimolazione vestibolare, cambia la distribuzione del tono muscolare.

Impatto per lo sviluppo precoce se persiste: Può ridurre la capacità di rotolare, usare le mani senza problemi insieme alla linea mediana, scarsa osservazione visiva dell’oggetto tenuto in mano, scarso equilibrio. Può ridurre strisciamento o gattonamento. Il bambino perde l’equilibrio e/o cade quando ruota la testa dalla linea mediana; è molto frustrante e provoca eccessivo affaticamento.

Riflesso tonico simmetrico del collo (STNR):

Insorgenza: 4-6 mesi

Integrazione: 8-12 mesi

Stimolo: Flessione ed estensione della testa (collo)

Risposta: Con la flessione del collo gli arti superiori si flettono e gli arti inferiori si estendono. Con l’estensione del collo gli arti superiori si estendendono e gli arti inferiori si flettono.

Importanza per il bambino: Il STNR assiste nello sviluppo dei modelli bilaterali di movimento del corpo. Consente al bambino di muoversi contro la forza di gravità e assumere la posizione quadrupede (su tutti e quattro gli arti, tipo cagnolino). Si integra quando il bambino comincia a gattonare e può sollevare i glutei dai talloni senza flettere il collo. E’ integrato quando può dondolarsi avanti e indietro stando sulle mani e sulle ginocchia.

Impatto per lo sviluppo precoce se persiste: interferisce con l’avanzamento strisciante ad arti alterni. Compromette la dissociazione tra gli arti inferiori. Compromette la transizione dalla posizione quadrupede, a seduto, a quella in ginocchio, a in piedi e viceversa. Se fortemente influenzato dal STNR un bambino non sarà in grado di strisciare; farà dei balzelli tipo coniglietto invece di strisciare/gattonare sul pavimento.

Riflesso tonico labirintico (TLR):

Insorgenza: Nascita

Integrazione: 6 mesi

Stimolo: cambio di orientamento della testa nello spazio; posizione della testa rispetto alla gravità mentre è prono (sulla pancia) e mentre è supino (sulla schiena).

Risposta: Nella posizione prona il tono flessore è predominante, con le braccia flesse al torace del bambino. Quando è supino predomina il tono estensore.

Importanza per bambino: Consente al bambino di adattare la postura del corpo a quella della testa.

Impatto per lo sviluppo precoce se persiste: interferisce con il movimento graduale dei muscoli flessori ed estensori. Nel bambino in posizione supina (sulla schiena) è compromessa la capacità di alzare la testa contro la gravità; questo influenzerà il controllo anti-gravità per i movimenti come congiungere i piedi e le mani e di rotolamento. In posizione prona (sulla pancia) il bambino non riesce ad alzare la testa, estendere la colonna vertebrale, e sopportare il peso sui gomiti. Questo, a sua volta, limita il tempo che passa sulla sua pancia per gattonare e lo sviluppo del movimento del bacino e delle spalle, che pone le basi per poter cambiare la posizione del corpo (per esempio da seduto ad eretto). Senza tale possibilità, il bambino non avrà modo di esplorare. Questo influenzerà conquiste sociali e cognitive.

RIFLESSI TONICI PERSISTENTI:

Come questi si possono presentare nella prima infanzia e nei bambini in età scolare.

Influenza del riflesso tonico asimmetrico persistente (ATNR):

• Scarsa indipendenza dei singoli movimenti del corpo – l’ATNR trattenuto può aver influito in primis sulla capacità di strisciare o gattonare. L’abilità di gattonare ha una sequenza evolutiva propria. In principio il bambino utilizza semplicemente le braccia per spingersi all’indietro. Alla fine dovrebbe usare i movimenti alternati rapidi delle braccia/gambe mentre solo due dei quattro arti stanno toccando la superficie; indice di equilibrio intatto, forza e capacità di isolare i movimenti. I bambini con scarso isolamento di singole parti del corpo possono mostrare scarsa gradualità e precisione quando si spostano.

• Scarsa postura seduta – il bambino può sedersi in modo asimmetrico su una sedia; il braccio e la gamba sul lato della faccia si estendono e il torso ruota lontano dalla linea mediana. Siccome il  bambino non è in posizione verticale e centrato su una sedia, appare “distratto” e forse “dirompente” quando si siede al tavolo con i coetanei.

• Attenzione e focus – Quando il bambino gira la testa, anche tutto il corpo può girarsi. E’ molto fastidioso e può interferire con l’esecuzione di un compito. Il bambino sarà meno capace di svolgere più azioni. Ad esempio, può non essere in grado di usare gli occhi per eseguire la scansione della classe (con una testa stabile) mentre chiude il suo diario a metà (usando entrambe le mani insieme) come indicato dal docente.

• Difficoltà nella pre-scrittura e scrittura – La scrittura richiede un movimento isolato e preciso delle singole parti del corpo; la continua presenza della ATNR interferisce con questo compito. Quando il bambino ruota la testa lontano dalla linea mediana, un braccio sarà influenzato ad estendersi e l’altro a flettersi. Questo potrebbe compromettere la stabilizzazione del foglio con la mano non dominante e l’uso controllato di strumenti di scrittura con la mano dominante. Il bambino può compensare con una prensione immatura della matita e hanno bisogno di frequenti richiami dell’insegnante per tenere il foglio. Il copiare da una fonte (es: la lavagna) ad un altro posto (es: il foglio sulla propria scrivania) richiede la dissociazione degli occhi dalla testa; la continua presenza della ATNR influenzerà anche questo.

• Difficoltà nell’uso delle forbici – piuttosto che tenere la carta sulla linea mediana e tagliare in avanti, il bambino usa le forbici per tagliare “lateralmente”. La mano non dominante si aggrappa alla carta, rispetto al tenere in modo leggero e spostare la carta a seconda delle necessità. Ciò altera indipendenza, precisione e velocità.

• Fermagli / lacci / strumenti musicali – La solida base per l’utilizzo di entrambi i lati del corpo per i diversi movimenti manca. Le mani non sono in grado di lavorare insieme senza problemi; gli occhi lottano per vedere cosa stanno manipolando le mani.

• Difficoltà di lettura – Leggere richiede movimenti rapidi e regolari degli occhi; il bambino può avere molto scarsa la capacità di dissociare gli occhi dal movimento della testa e di localizzare rapidamente, scansire, tenere traccia, e spostare lo sguardo tra le parole. Il bambino può perdere il segno e ha difficoltà a localizzare lettere specifiche, parole o frasi in una pagina.

• Uso della tastiera – potrebbe compromettere la capacità di tenere entrambe le mani correttamente posizionate sui tasti.

• Difficoltà di andatura – Quando girano la testa fuori dalla linea mediana, mentre camminano, tutto il corpo del bambino la segue. Questo interferisce col camminare in modo controllato e nel rimanere al passo con i compagni durante l’ora di ginnastica. Quando è necessario camminare in fila a scuola può apparire “dirompente”.

• Correre – Scarso oscillamento alterno delle braccia; può presentare la postura da scherma perché correre richiede maggiore forza e resistenza. Velocità in generale e precisione saranno ridotti. Non può tenere il passo con i compagni durante i giochi di movimento e di educazione fisica.

Influenza della persistenza del riflesso tonico simmetrico del collo (STNR):

• Diminuzione della forza e dell’equilibrio – la persistenza del STNR può aver influito in precedenza sulla capacità del bambino di gattonare o strisciare; il bambino può aver usato il metodo “coniglietto” che richiede meno equilibrio, forza e controllo. Senza questi presupposti, l’equilibrio o il bilanciamento ottimale non saranno sviluppati. L’equilibrio non è solo necessario per la ginnastica, è necessario anche per le competenze di base come calciare una palla, andare su e giù per le scale e scendere da un marciapiede.

• Seduto – ciondola mentre è seduto sulla sedia; crolla sulla sua scrivania. Ha più probabilità di cadere dalla sedia rispetto agli altri compagni di classe.

• Sedtuto sul pavimento – Probabilmente per sedersi usa la posizione a W. Questo può portare a allungamenti eccessivi in alcuni gruppi muscolari e tensione in altri. Nel tempo, ciò può limitare ulteriormente la flessibilità e la capacità di sedersi spontaneamente in una varietà di posizioni di seduta del bambino.

• Camminare – può predisporre i bambini a stare sulle punte, piuttosto che appoggiare i piedi piatti.

• Scrittura – Appoggiano la testa sul braccio (che non usano per scrivere) sulla scrivania mentre scrivono con la mano dominante. Sono molto lenti a copiare. Ogni volta che muovono la testa verso l’alto (si estende) o verso il basso (si flette) ci sarà anche il movimento delle braccia che interferisce con l’atto motorio della scrittura.

• Maneggiare una palla – sono immaturi; hanno difficoltà con lancio e intercettazione.

Influenza del riflesso tonico labirintico persistente (TLR):

• Camminare – può mostrarsi più cauto; il bambino manca di braccia forti, necessarie per proteggersi quando si inciampa o cade.
  

• Seduto – ciondola mentre è seduto sulla sedia; può sedere in posizione verticale per brevi periodi.

• Scrittura – si china sulla pagina durante la scrittura.

• Equilibrio – difficoltà con scale, marciapiedi, passaggi di autobus e gestione di terreni irregolari.

RISCONTRI e TRATTAMENTI comuni nei bambini con riflessi primitivi persistenti

Riscontri comuni: ritardata o incompleta reazione di raddrizzamento e di equilibrio. Se i riflessi tonici primitivi sono poco integrati, il raddrizzamento e l’equilibrio non verranno eseguiti in modo ottimale, maturo. Se i riflessi tonici persistono oltre l’intervallo tipico dell’età evolutiva, è lecito ritenere che le azioni di raddrizzamento e di equilibrio del bambino siano alterate. Il bambino userà le mani per sostenersi a causa di un equilibrio incompleto. Questo potrebbe compromettere l’uso bilaterale delle mani; una preoccupazione tipica per l’invio alla Terapia Occupazionale.

Considerazioni di trattamento: progettare un trattamento che attivi le risposte posturali mature (raddrizzamento e reazioni di equilibrio) e che riduca l’influenza dei riflessi tonici al minimo. Per aumentare la rotazione del tronco; questo è necessario per la piena espressione dell’equilibrio. Raggiungere e attraversare la linea mediana del corpo; anche questo è necessario per la piena espressione dell’equilibrio. Promuovere l’equilibrio senza l’uso delle braccia per sostenersi. Per esempio, quando il bambino sta usando le braccia mentre è prono (steso sulla pancia), minimizzare la quantità di abduzione e rotazione esterna a una, e poi ad entrambe le anche. Inoltre, mentre tiene il peso sulle braccia, facilitare l’estensione prona con i gomiti posizionati giusto sotto le orecchie del bambino, piuttosto che sostenersi sugli avambracci con le braccia raccolte. Quando possibile usare attrezzature mobili come palle, altalene, tavole di inclinazione, rotoli, o sgabelli a T.

Riscontri comuni: diminuzione della forza assiale e tensione compensativa di alcuni muscoli. Si può osservare scarsa estensione del tronco accompagnata da elevazione delle spalle per compensare, a causa della forza ridotta. La gabbia toracica può mostrarsi sollevata e svasata. Il bambino non può spontaneamente ruotare il busto mentre si muove per eseguire le attività funzionali; invece farà più affidamento su modelli di flessione/estensione simmetriche. Questo comprometterà un movimento efficace per l’esecuzione di compiti funzionali e causare contratture in alcuni muscoli, come dorsali e pettorali.

Considerazioni di trattamento: La procedura per inibire i riflessi tonici richiede l’attivazione dei muscoli antagonisti a quelli attivati dalle risposte primitive. Ad esempio, per contrastare gli effetti della labirintico in posizione prona (sulla pancia), fornire un intervento progettato per aumentare la forza nella muscolatura posteriore del tronco. Per contrastare gli effetti della labirintico in posizione supina, fornire un intervento progettato per aumentare la forza con movimenti che vanno contro la gravità con la rotazione. Per quanto riguarda la flessibilità, determinare c’è bisogno di stretching sui gruppi muscolari che “fissano” la stabilità. Ad esempio, per allungare i pettorali del bambino allungare le braccia dietro alla schiena, allungare il muscolo dorsale ruotando esternamente e congiungendo entrambe le braccia, allungare i muscoli posteriori della coscia da seduto con gambe allungate e toccarndo le dita dei piedi.

Riscontri comuni: lassità articolare o ipermobilità. Si possono osservare piedi pronati, “alette” alle scapole, articolazioni delle dita ipermobili, ginocchia iper-estese, e/o lordosi della colonna lombare.

Considerazioni di trattamento: La conseguenza biomeccanica della lassità articolare e ipermobilità è una scarsa capacità di generare una forza sufficiente per il movimento. Nei bambini in sviluppo, assicurarsi che nel trattamento venga incoraggiato il movimento a piccoli intervalli per sviluppare la stabilità.

ESEMPI DI ATTIVITA’ DI INTERVENTO

Ricordare di concentrarsi non solo sul mantenimento di questa posizione statica, ma anche del passaggio per andare e tornare dalla posizione prona. Il bambino dovrebbe rimanere statico per brevi periodi; anche lo spostamento di un minimo di peso dal baricentro del bambino può attivare i muscoli della colonna vertebrale e della cintura scapolare. Ricordate…  la forza degli arti superiori è importante per l’estensione protettiva e per l’uso delle braccia nella transizione tra le posizioni e per minimizzare l’influenza dei riflessi primitivi.

Giochi per le attività motorie prone – I gomiti forniscono un punto di stabilità per liberare le mani per manipolare.

1. Tenere un grande tassello con entrambe le mani, utilizzarlo per spingere una palla avanti e indietro

2. Usare le braccia per spingere una palla avanti e indietro

3. Colorare, disegnare, leggere, o fare puzzle stando in posizione prona

4. Utilizzare fischi o giocattoli che richiedano di soffiare attraverso una cannuccia

5. Ruotare in entrambe le direzioni

6. Proni sulla palla da terapia, sulla piattaforma di dondolamento

7. Proni sulla scooter-board (una sorta di panca con le rotelle) e spingersi con le braccia lontano dalla parete andando all’indietro

8. Proni sulla scooter-board ed essere tirato da una corda, mentre la afferra con entrambe le mani

Superman – estensione prona con le braccia e le gambe completamente estese attiva i muscoli antagonisti al riflesso tonico labirintico

Posizione a palla – attiva i muscoli antagonisti al riflesso tonico labirintico supino

1. Il bambino utilizza le proprie mani per attaccare/staccare adesivi sulle ginocchia o sui piedi
2. Il bambino utilizza le proprie mani per infilare/sfilare gli anelli dai piedi

Supino

1. Far rimbalzare una palla dalle mani del bimbo, mentre ha le spalle flesse a 90 gradi con i gomiti dritti; il terapeuta fa scendere la palla dall’alto e il bambino glie la rilancia
   
2. Utilizzare le gambe per calciare una palla sospesa
3. Supino sulla palla da terapia; portarsi in posizione seduta

Posizione del ponte

Rotolamento

1. All’aperto giù o su dalle colline
2. Con le braccia sopra la testa o al lato
3. Assicurati di incoraggiare il mento che tocca il petto
   

La posizione sdraiata sul fianco offre la possibilità di aumentare la forza e la resistenza mentre ci si muove su 3 piani. Il bambino imparerà a bilanciarsi, mantenendo la testa e il corpo orientato alla linea mediana; ricordarsi di concentrarsi non solo sul mantenimento di questa posizione statica, ma anche alla transizione da e verso la posizione. Il bambino dovrebbe rimanere statico per brevi periodi; anche lo spostamento di un minimo di peso dal baricentro del bambino può attivare i muscoli di testa e busto per il raddrizzamento. Assicurarsi di incoraggiare l’uso di questa posizione su entrambi i lati. Questo allunga i muscoli preposti alla rotazione completa del tronco. Ricordate… la piena espressione di reazioni di equilibrio richiede la rotazione del tronco e la libertà di movimento degli arti superiori e inferiori.

Raggiungere. Utilizzare il braccio libero per raggiungere oggetti e per altri movimenti di manipolazione

1. Giochi fatti in posizione sdraiata sul fianco
   
2. Schiacciare una palla sospesa con il braccio libero mentre si sta in posizione sdraiata sul fianco
   
3. Fare puzzle con la mano libera, mentre si sta in posizione sdraiata sul fianco
   

Mentre è seduto di lato il bambino si sforza di avere entrambe le mani libere per manipolare un oggetto sulla linea mediana; questo può richiedere molto tempo e necessita di pratica. Per lavorare in questa direzione, incoraggiare il bambino a fare piccoli spostamenti di peso lontano dalla loro linea mediana. Ricordate… il controllo diagonale pone le basi per l’indipendenza di movimento di ogni arto, importante per ridurre al minimo gli effetti dei riflessi primitivi in un movimento funzionale.

1. Seduto di fianco
   
2. Infilare perline in posizione seduto di lato
   
3. Allacciare le scarpe in posizione seduto di lato
   
4. Lanciare una palla, mentre sta seduto di lato
5. Prendere un palloncino, mentre sta seduto di lato
   

Seduto a gambe distese offre la possibilità di allungare i muscoli, che sono spesso contratti nei bambini che hanno bisogno di “fissarsi” a causa di un equilibrio immaturo e dell’influenza dei riflessi primitivi. Questa posizione può aiutare ad allungare i muscoli posteriori della coscia; un muscolo che spesso contraggono per stabilizzarsi. Sforzatevi di avere il bambino con entrambe le mani libere per manipolare un oggetto sulla linea mediana. Questa posizione offre anche la possibilità di sviluppare l’equilibrio.

4- A quattro zampe:

1. Sulla tilt-board
   
2. Girare di lato la testa, alzare la testa su e giù, ruotare il collo senza che ginocchia o mani si muovano
   
3. Muovere il corpo avanti e indietro o di lato, mentre le ginocchia e le mani restano ferme al suolo
   

Strisciare su mani e ginocchia:

1. Strisciare attraverso un tunnel avanti e indietro
2. Strisciare e superare ostacoli come cuscini, guanciali, rotoli, etc.
3. Strisciare lateralmente

Calci dell’asino – sollevare una gamba in estensione, quindi flettere/estendere il ginocchio in modo da dare calci

Due punti d’appoggio – mantenere un braccio e una gamba in estensione completa

La transizione tra posizione inginocchiata e posizione mezza inginocchiata offre un’eccellente opportunità per sviluppare forza ed equilibrio non solo per ridurre al minimo l’influenza dei riflessi primitivi, ma per sviluppare movimenti energeticamente efficienti e funzionali.  

• Lentamente effettuare la transizione tra le due posizioni
  
• Usare le mani per completare le attività poste sulla superficie verticale

Quando incoraggiate i movimenti di transizione, come ad esempio da in piedi verso “squat”, siate sicuri di concentrarvi non solo sulla posizione finale, ma sul compiere il movimento in modo regolare ed efficiente. Questo fa sì che il bambino adotti questo modello per i suoi movimenti funzionali. La posizione di squat offre l’opportunità di sviluppare la stabilità dell’anca e l’equilibrio.

Stando in piedi e camminando:

1. In piedi e rotolare una palla su e giù dal muro con la testa di lato e le braccia perpendicolari al busto
2. Stare in piedi e in equilibrio su un piede solo per alcuni secondi
3. Saltare da un piede all’altro
4. In piedi con i piedi ben piantati durante la presa di una palla lanciata un po “fuori portata”
5. In piedi di fronte al muro con i gomiti dritti e palme contro il muro, ruotare la testa da sinistra a destra senza piegare i gomiti
6. In piedi con la schiena al muro e le gambe divaricate; toccare piede col destro la mano sinistra, poi col piede sinistro la mano destra
7. In piedi durante l’utilizzo delle mani per completare le attività poste sulla superficie verticale
8. Camminare tenendo in mano un cassetto pieno di oggetti; fermarsi e girare la testa da un lato all’altro e su/giù
9. Camminare e pescare oggetti con una canna da pesca giocattolo; usare una mano per tenere la canna e l’altro per rimuovere l’oggetto pescato.